ชาวนิวยอร์กเกือบ 1 ใน 3 จะต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นภายใต้แผนประกันสุขภาพสำหรับผู้ชำระเงินรายเดียว และครึ่งหนึ่งของกลุ่มที่ด้อยกว่าจะมีรายได้ต่ำหรือปานกลาง ตามรายงานใหม่จาก Empire Center .
รายงานนี้เน้นย้ำข้อมูลที่ไม่ค่อยมีใครสังเกตเห็นจากการวิเคราะห์ของ New York Health Act ของบริษัท RAND Corporation ซึ่งประมาณว่า 31 เปอร์เซ็นต์ของชาวนิวยอร์กจะจ่ายเงินมากขึ้นสำหรับการดูแลสุขภาพภายใต้ผู้จ่ายเงินเพียงคนเดียว
ในบรรดาผู้ที่จ่ายเงินมากขึ้นจะเป็นเกือบครึ่งหนึ่งของคนจนที่ทำงานจน ซึ่งก็คือคนที่อยู่ต่ำกว่า 200 เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจน ซึ่งมีคุณสมบัติที่จะได้รับความคุ้มครองฟรีหรือเกือบฟรีผ่าน Medicaid, Child Health Plus และ Essential Plan ผู้รับผลประโยชน์จำนวนมากจากโครงการเหล่านั้นมีงานทำ และหากพวกเขาจ่ายภาษีเงินเดือนเพียงเล็กน้อย พวกเขาจะขาดทุนสุทธิ
สำหรับชาวนิวยอร์กที่มีการประกันโดยนายจ้าง รายงานจะประมาณการจุดให้ทิปของรายได้ที่ภาษีผู้จ่ายคนเดียวจะสูงกว่าต้นทุนเบี้ยประกันภัยในปัจจุบัน สำหรับคนทำงานคนเดียวที่ไม่มีลูก จุดเปลี่ยนคือรายได้ประมาณ 78,000 ดอลลาร์; เหนือจำนวนเงินดังกล่าว โดยปกติแล้วพวกเขาจะต้องเผชิญกับต้นทุนที่สูงกว่าที่เป็นอยู่ในขณะนี้
สิ่งเหล่านี้เป็นหนึ่งในข้อค้นพบใน Do No Harm: คดีกับผู้ชำระเงินคนเดียวในนิวยอร์ก สรุปปัญหาโดย Bill Hammond ผู้อำนวยการฝ่ายนโยบายด้านสุขภาพของ Empire Center รายงานสรุปว่า New York Health Act จะทำงานอย่างไร และสำรวจผลที่น่าจะตามมาสำหรับระบบการดูแลสุขภาพ งบประมาณของรัฐ เศรษฐกิจในวงกว้าง และพลเมืองทั่วไป
ตรวจสอบรายงานฉบับเต็มด้านล่าง
บทสรุปผู้บริหาร
สภานิติบัญญัติแห่งรัฐนิวยอร์กกลายเป็นเวทีกลางในการอภิปรายทั่วประเทศเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพแบบจ่ายคนเดียว
การอภิปรายในออลบานีมุ่งเน้นไปที่กฎหมายว่าด้วยสุขภาพแห่งนิวยอร์กที่เสนอ ซึ่งจะกำหนดแผนประกันสุขภาพทั่วโลกที่ดำเนินการโดยรัฐและให้ทุนสนับสนุนโดยผู้เสียภาษี ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อทดแทนการประกันที่มีอยู่ทั้งหมด ทั้งภาครัฐและเอกชน
เปิดตัวครั้งแรกในปี 1992 โดย Richard Gottfried ประธานสภาสุขภาพ กฎหมายดังกล่าวได้ผ่านสภาในแต่ละช่วงสี่ปีที่ผ่านมา และได้รับการสนับสนุนอย่างกว้างขวางจากเสียงข้างมากในพรรคเดโมแครตที่เพิ่งติดตั้งใหม่ของวุฒิสภา
กฎหมายเสนอให้ครอบคลุม 100 เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลของชาวนิวยอร์ก 20 ล้านคน รวมถึง 1.1 ล้านคนที่ไม่มีประกันในปัจจุบัน โดยไม่มีการ copayments หรือ deductibles เลย ไม่มีข้อจำกัดในการเลือกผู้ให้บริการ และไม่จำเป็นต้องขออนุมัติล่วงหน้า
แทนที่เบี้ยประกันซึ่งจะถูกกำจัดออกไป ระบบที่ใหญ่กว่าและเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่มากขึ้นนี้จะได้รับการสนับสนุนทางการเงินผ่านภาษีเพิ่มเติมที่เก็บโดยรัฐบาลของรัฐ
ผู้สนับสนุนยืนยันว่าแผนจะลดการใช้จ่ายโดยรวมและค่าใช้จ่ายน้อยกว่าสภาพที่เป็นอยู่สำหรับทุกคน แต่คนรวยเพียงไม่กี่คนในขณะที่ยังคงให้เงินจำนวนมากสำหรับระบบการดูแลสุขภาพของรัฐที่จะเจริญรุ่งเรือง
ฟังดูดีเกินกว่าจะเป็นจริงได้ - เพราะมันเป็นเช่นนั้น
ในความเป็นจริง ต้นทุนและความเสี่ยงของผู้ชำระเงินรายเดียวจะสูงกว่ามาก และผลประโยชน์น้อยกว่ามาก กว่าที่ผู้เสนออ้างสิทธิ์ แผนควบคุมโดยรัฐบาลที่กวาดล้างและบีบบังคับแม้ตามมาตรฐานสากลจะละเมิดหลักการรักษาพยาบาลในสมัยโบราณ ประการแรก อย่าทำอันตราย
พิจารณาเพียงไม่กี่ของการแตกสาขา:
- ระบบที่ครอบคลุมผู้คนจำนวนมากขึ้นและกำจัดการควบคุมต้นทุนที่มีอยู่—โดยไม่ต้องเสียค่าธรรมเนียมผู้ให้บริการ—จะผลักดันการใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ใช่ลดลง
- เนื่องจากต้องมีการปรับขึ้นภาษีที่สูงเกินไป ชาวนิวยอร์กจำนวนมากจึงยอมจ่ายเงินเพื่อความคุ้มครองมากกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน และอีกมากหากไม่ใช่คนส่วนใหญ่จะมีรายได้ต่ำหรือปานกลาง
- แม้ว่าการใช้จ่ายโดยรวมจะทรงตัว แต่การเปลี่ยนไปใช้ราคาที่รัฐควบคุมจะขัดขวางกระแสรายได้สำหรับอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพทั้งหมด ซึ่งคิดเป็นเกือบหนึ่งในห้าของเศรษฐกิจ โดยส่งผลกระทบที่ไม่เสถียรต่อการเข้าถึงและคุณภาพ
ในขณะเดียวกัน ผู้ชำระเงินรายเดียวจะนำอำนาจและเงินจำนวนมหาศาลไปไว้ในมือของรัฐบาลของรัฐที่มักมีการทุจริตและไร้ประสิทธิภาพอย่างฉาวโฉ่ การดูแลสุขภาพจะครอบงำเวลาและเงินของออลบานีหากไม่รวมลำดับความสำคัญอื่นๆ เช่น การศึกษาและโครงสร้างพื้นฐาน
กระแทกแดกดันสำหรับผู้ชำระเงินคนเดียวมาในช่วงเวลาที่อัตราการไม่มีประกันของนิวยอร์กลดลงสู่ระดับต่ำสุดเป็นประวัติการณ์ที่ 6 เปอร์เซ็นต์ 1.1 ล้านคนที่ยังขาดความคุ้มครองจะมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองฟรีหรือได้รับเงินอุดหนุนภายใต้โครงการของรัฐบาลที่มีอยู่
ซึ่งหมายความว่าเงิน ความพยายาม และการหยุดชะงักส่วนใหญ่ที่จำเป็นในการดำเนินการแบบชำระเงินคนเดียวจะทุ่มเทให้กับผู้ที่มีประกันอยู่แล้ว—และใครจะถูกบังคับให้เปลี่ยนไม่ว่าพวกเขาต้องการหรือไม่ก็ตาม
ฝ่ายนิติบัญญัติของรัฐที่ต้องการปรับปรุงระบบการดูแลสุขภาพควรมุ่งเน้นไปที่การแก้ปัญหาที่วัดผลได้จริงซึ่งกำหนดเป้าหมายไปยังความต้องการที่ชัดเจน ไม่ใช่การผ่าตัดหัวรุนแรงที่มีราคาแพงและมีความเสี่ยงของผู้ชำระเงินคนเดียว
พื้นหลัง
แผนประกันสุขภาพแบบจ่ายคนเดียวที่รอดำเนินการในสภานิติบัญญัติแห่งรัฐ หรือที่เรียกว่าพระราชบัญญัติสุขภาพนิวยอร์ก ได้รับการแนะนำครั้งแรกโดย Richard Gottfried ประธานคณะกรรมการสุขภาพของสภาผู้แทนราษฎรใน D-Manhattan ในปี 1992หนึ่ง
ในรูปแบบปัจจุบันสองมันจะจัดทำแผนสุขภาพที่ดำเนินการโดยรัฐโดยให้ความคุ้มครองทางการแพทย์แบบครอบคลุม—รวมถึงการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล การไปพบแพทย์ ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ การทดสอบในห้องปฏิบัติการ ฯลฯ—แก่ผู้อยู่อาศัยในนิวยอร์กทุกคนโดยไม่คำนึงถึงสถานะการย้ายถิ่นฐาน ณ เดือนธันวาคม 2561 ร่างกฎหมายเรียกร้องให้มีการพัฒนาแผนเพื่อเพิ่มความคุ้มครองการดูแลระยะยาวในภายหลัง Gottfried ได้กล่าวเมื่อเร็ว ๆ นี้ว่าเขาตั้งใจที่จะปรับปรุงร่างกฎหมายเพื่อรวมการดูแลระยะยาวที่เริ่มมีอาการ3
แผนของรัฐจะรวมถึงการไม่มี copayments, coinsurance หรือ deductibles ผู้รับผลประโยชน์สามารถขอการดูแลจากผู้ให้บริการที่ตนเลือกโดยไม่จำเป็นต้องมีผู้อ้างอิงหรืออนุญาตล่วงหน้า
แผนดังกล่าวจะแทนที่รูปแบบการประกันที่มีอยู่ทั้งหมด รวมถึงโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้อยู่อาศัยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี และโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้มีรายได้น้อยและผู้พิการ หากไม่มีการสละสิทธิ์ของรัฐบาลกลางที่จำเป็น รัฐจะให้ความคุ้มครองแบบรอบรอบเพื่อเสริมสิทธิประโยชน์ของ Medicare และ Medicaid ที่มีอยู่
เงินทุนสำหรับระบบใหม่จะรวมถึงสิ่งที่รัฐใช้จ่ายไปแล้วสำหรับโครงการ Medicaid, Child Health Plus และโครงการอื่นๆ และหากเป็นไปได้ รัฐบาลกลางจะใช้จ่ายอะไรกับผู้รับ Medicaid และ Medicare ในนิวยอร์ก
แทนที่จะเป็นเบี้ยประกัน บุคคลและธุรกิจจะต้องจ่ายภาษีใหม่ 2 รายการ คือ รายได้เงินเดือนและรายได้ที่มิใช่ค่าจ้าง กฎหมายไม่ได้ระบุวงเล็บหรืออัตราเรียกร้องให้ผู้ว่าราชการเสนอรายละเอียดเหล่านั้นเป็นส่วนหนึ่งของงบประมาณครั้งต่อไปหลังจากร่างพระราชบัญญัติ ระบุว่าภาษีทั้งสองควรค่อยๆ สำเร็จการศึกษา โดยเรียกเก็บอัตราร้อยละที่สูงขึ้นจากรายได้ที่สูงขึ้น และควรแบ่งค่าใช้จ่ายของภาษีเงินเดือนออก โดยนายจ้างจ่าย 80 เปอร์เซ็นต์และพนักงานจ่าย 20 เปอร์เซ็นต์4
การเรียกเก็บเงินไม่ได้ให้คำแนะนำโดยละเอียดเกี่ยวกับจำนวนเงินที่ผู้ให้บริการจะได้รับ - เพียงว่าค่าธรรมเนียมของพวกเขาจะสมเหตุสมผลและเกี่ยวข้องอย่างสมเหตุสมผลกับค่าใช้จ่ายในการให้บริการดูแลสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพและรับประกันการจัดหาบริการด้านสุขภาพที่เพียงพอและเข้าถึงได้
โดยระบุว่าการชำระเงินจะอยู่ในเกณฑ์ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการในตอนแรก แต่อนุญาตให้รัฐก้าวไปสู่วิธีการชำระเงินแบบอื่น เช่น การชำระเงินทั่วโลกหรือแบบแบ่งส่วนเพื่อยกระดับคุณภาพ ประสิทธิภาพ และนวัตกรรม นอกจากนี้ยังอนุญาตให้ผู้ให้บริการจัดการเจรจาอัตราร่วมกับรัฐ
ผู้ให้บริการจะถูกห้ามไม่ให้รับเงินเพิ่มเติมสำหรับการรักษาผู้ลงทะเบียนในแผนนิวยอร์ก บริษัทประกันจะถูกห้ามไม่ให้เสนอผลประโยชน์ใดๆ ที่ครอบคลุมโดยแผนของรัฐ ซึ่งจะห้ามการประกันภัยของเอกชนอย่างมีประสิทธิภาพ พนักงานบริษัทประกันพลัดถิ่นจะมีสิทธิ์ได้รับการฝึกอบรมและการจัดหางานที่ได้รับทุนจากรัฐ
แผนดังกล่าวจะอยู่ภายใต้การดูแลของคณะกรรมการซึ่งมีสมาชิก 28 คน ซึ่งจะได้รับการแต่งตั้งโดยผู้ว่าการตามคำแนะนำของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและผู้นำฝ่ายนิติบัญญัติต่างๆ
ร่างกฎหมายไม่ได้ระบุว่าแผนจะมีผลบังคับใช้เมื่อใด โดยปล่อยให้รายละเอียดของกำหนดการดำเนินการถูกกำหนดโดยคณะกรรมการสุขภาพ
ในบางแง่ ข้อเสนอนี้ครอบคลุมมากกว่าแผนการชำระเงินรายเดียวในประเทศอื่นๆ ตัวอย่างเช่น ระบบของแคนาดาไม่ครอบคลุมค่ายาตามใบสั่งแพทย์และการดูแลทันตกรรม และสองในสามของชาวแคนาดาซื้อประกันเพิ่มเติมสำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านั้น5ในสหราชอาณาจักร การลงทะเบียนในบริการสุขภาพแห่งชาติไม่จำเป็น และประมาณ 11 เปอร์เซ็นต์ของผู้คนเลือกความคุ้มครองส่วนบุคคล6
ประเทศที่พัฒนาแล้วอื่นๆ ที่มีความครอบคลุมเกือบเป็นสากล เช่น สวิตเซอร์แลนด์ มีระบบไฮบริดแบบหลายผู้ชำระเงินที่รวมแผนของรัฐหรือแผนเงินอุดหนุนเข้ากับประกันส่วนตัวภาคบังคับ7
สิ่งที่ผิดปกติอีกอย่างหนึ่งคือสัญญาของ New York Health Act ที่จะให้ความคุ้มครองแบบครอบคลุมโดยไม่มีการหักลดหย่อนหรือ copayment ซึ่งเป็นบรรทัดฐานในระบบของประเทศอื่น8
พระราชบัญญัติสุขภาพนิวยอร์กผ่านสภาที่นำโดยพรรคเดโมแครตในปี 1992 ซึ่งเป็นปีแรกที่เปิดตัว จากนั้นอีกครั้งในปี 2015, 2016, 2017 และ 2018 ในการลงคะแนนครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 14 มิถุนายน 2018 กฎหมายได้รับการอนุมัติ 91- 46.9
บิลไม่เคยมาถึงพื้นวุฒิสภาซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุมของพรรครีพับลิกัน อย่างไรก็ตาม มีการสนับสนุนอย่างกว้างขวางในหมู่พรรคเดโมแครตซึ่งชนะเสียงข้างมากในการเลือกตั้งปี 2561
แท็กราคาประมาณการ
การดำเนินการตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งนิวยอร์กจะมีค่าใช้จ่ายสูงสำหรับรัฐบาลของรัฐ แต่มีฉันทามติเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย
ออลบานีขาดระบบที่เป็นทางการในการประเมินผลกระทบทางการคลังของกฎหมายที่เสนอ ตามที่เป็นกิจวัตรในสภาคองเกรสและสภานิติบัญญัติของรัฐบางแห่ง นอกจากนี้ กฎหมายยังขาดรายละเอียดที่สำคัญ เช่น อัตราภาษี ค่าธรรมเนียมผู้ให้บริการ และวิธีการควบคุมต้นทุน ซึ่งทำให้ไม่สามารถคาดการณ์ได้อย่างแม่นยำ
แม้จะไม่ทราบข้อมูลมากมาย แต่ผู้สนับสนุนร่างกฎหมายก็ยังยืนยันว่าแผนของพวกเขาจะลดการใช้จ่ายด้านสุขภาพลงอย่างมากและประหยัดเงินให้กับชาวนิวยอร์กส่วนใหญ่
ในการอ้างสิทธิ์เหล่านี้ ก็อตต์ฟรีดและผู้สนับสนุนคนอื่นๆ อาศัยการประมาณการเป็นหลักในเอกสารไวท์เปเปอร์ปี 2015 โดยเจอรัลด์ ฟรีดแมน ประธานภาควิชาเศรษฐศาสตร์ของมหาวิทยาลัยแมสซาชูเซตส์ที่แอมเฮิสต์10
ฟรีดแมนสนับสนุนแนวคิดผู้ชำระเงินรายเดียวที่เป็นที่ยอมรับ โดยคาดการณ์ว่าพระราชบัญญัติสุขภาพนิวยอร์กจะลดการใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมของรัฐลง 45 พันล้านดอลลาร์หรือ 16 เปอร์เซ็นต์ เขาประเมินเพิ่มเติมว่าแผนดังกล่าวสามารถระดมทุนได้ด้วยการขึ้นภาษีรวม 92 พันล้านดอลลาร์
นั่นจะเป็นตัวแทนมากกว่าสองเท่าของภาระภาษีโดยรวมของรัฐ อย่างไรก็ตาม ฟรีดแมนประเมินว่า 98 เปอร์เซ็นต์ของชาวนิวยอร์กจะประหยัดเงินได้เมื่อเทียบกับสิ่งที่พวกเขาจ่ายสำหรับเบี้ยประกันในปัจจุบัน
อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ของฟรีดแมนตั้งอยู่บนสมมติฐานที่น่าสงสัยสิบเอ็ดเขายอมรับว่ารัฐบาลกลางจะให้การยกเว้นที่จำเป็นทั้งหมด ซึ่งฝ่ายบริหารของทรัมป์กล่าวว่าจะปฏิเสธ เขายังสันนิษฐานต่อไปว่าเจ้าหน้าที่ของรัฐจะประสบความสำเร็จในการเจรจาส่วนลดยาอย่างลึกซึ้ง และการประหยัดค่าใช้จ่ายด้านการบริหารนั้นจะมากกว่าที่ผู้เชี่ยวชาญคนอื่นๆ คาดการณ์ไว้
Avik Roy แห่ง Foundation for Research on Equal Opportunity ได้สร้างการวิเคราะห์ที่สงสัยมากขึ้น12ในรายงานเดือนพฤษภาคมปี 2017 รอยคาดการณ์ว่าค่ารักษาพยาบาลและการใช้ประโยชน์จะเพิ่มขึ้น เงินออมเพื่อการบริหารจะค่อนข้างน้อย และการสละสิทธิ์ของรัฐบาลกลางจะถูกปฏิเสธ เขาคาดว่าแผนดังกล่าวจะต้องมีการปรับขึ้นภาษีรวม 226 พันล้านดอลลาร์ในปีแรก ซึ่งทำให้รัฐได้รับภาษีเพิ่มขึ้นสี่เท่า
การตกหล่นระหว่างการประมาณการของรายงานสองฉบับก่อนหน้านี้เป็นการวิเคราะห์โดย RAND Corporation ซึ่งได้รับมอบหมายจากมูลนิธิสุขภาพแห่งรัฐนิวยอร์ก13
ผู้เขียนรายงาน RAND คาดการณ์ว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมจะยังคงเท่าเดิม โดยลดลง 3 เปอร์เซ็นต์ในช่วง 10 ปีแรก โดยมีค่าใช้จ่ายในการขยายความครอบคลุมและผลประโยชน์ที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นซึ่งจะช่วยชดเชยการออมในการบริหารได้คร่าวๆ
ป้ายราคาประจำปีโดยประมาณของพวกเขาจะเริ่มต้นที่ 139 พันล้านดอลลาร์ในการขึ้นภาษีรวม ซึ่งเพิ่มขึ้น 156% จากสถานะที่เป็นอยู่
ตามที่ผู้เขียนรับทราบ การวิเคราะห์ RAND อาศัยสมมติฐานที่มีความไม่แน่นอนสูง เช่น ถือว่ารัฐจะได้รับการยกเว้นจากรัฐบาลกลาง
เนื่องจากการคาดการณ์ของ RAND อยู่ในช่วงกลางของการประมาณการ และเนื่องจากถูกมองว่าไม่เข้าข้าง จึงสร้างพื้นฐานสำหรับการวิเคราะห์ส่วนใหญ่ที่ตามมา โดยคำนึงถึงต้นทุนที่แท้จริงอาจสูงขึ้น
ใครได้ประโยชน์ ใครจ่าย?
ผู้เสนอกฎหมายด้านสุขภาพของนิวยอร์กโต้แย้งว่าแผนการชำระเงินรายเดียวจะรับประกันความครอบคลุมสากลและประหยัดเงิน
แท้จริงแล้วไม่มีผลลัพธ์ใดที่แน่นอน—หรือแม้แต่มีแนวโน้ม
ภายใต้ผู้ชำระเงินรายเดียว ผู้อยู่อาศัยยังคงต้องลงทะเบียนอย่างเป็นทางการเพื่อรับผลประโยชน์ ประสบการณ์แสดงให้เห็นว่าหลายคนจะไม่ลงทะเบียนแม้ว่ารัฐจะเสนอความคุ้มครองฟรีหรือใกล้เคียงฟรีก็ตาม
ตลอดระยะเวลาเกือบ 5 ปีที่ผ่านมา รัฐได้ให้การสนับสนุนผู้คนให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้เพื่อลงชื่อสมัครใช้ Medicaid, Child Health Plus หรือแผน Essential Plan ตั้งแต่ปี 2016 สองโปรแกรมแรกไม่เรียกเก็บค่าเบี้ยประกันภัยและการแบ่งปันต้นทุนขั้นต่ำ และแผน Essential มีค่าใช้จ่ายไม่เกิน ต่อเดือน การลงทะเบียนสามารถใช้ได้ตลอดทั้งปีและรัฐใช้เงินหลายล้านในการทำการตลาดโปรแกรมและช่วยเหลือผู้คนในการลงทะเบียน
ทว่าสำนักงานสำรวจสำมะโนประชากรของสหรัฐประเมินว่าชาวนิวยอร์ก 560,000 คนซึ่งยากจนพอที่จะมีคุณสมบัติสำหรับโปรแกรมเหล่านี้ยังคงไม่มีประกัน14นั่นคือเกือบครึ่งหนึ่งของช่องว่างความครอบคลุมของรัฐ
บางคนในกลุ่มนั้นอาจไม่ต้องการรับความช่วยเหลือสาธารณะ คนอื่นอาจไม่เห็นความจำเป็นที่จะต้องทำเอกสารจนกว่าจะป่วยและต้องการหมอ
ผู้อพยพเป็นกลุ่มที่ท้าทายอย่างยิ่ง บางคนมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครอง และหลายแสนคนลงทะเบียนใน Medicaid หรือ Essential Plan แต่คนอื่นไม่มีสิทธิ์เนื่องจากสถานะทางกฎหมายของพวกเขา แม้จะอยู่ภายใต้กฎเกณฑ์ที่ค่อนข้างกว้างของนิวยอร์ก คนอื่นอาจซ่อนเร้นในการแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลกับรัฐบาลเพราะกลัวว่าจะถูกดึงความสนใจจากเจ้าหน้าที่ตรวจคนเข้าเมืองและถูกเนรเทศ
ข้อกังวลอีกประการสำหรับผู้อพยพคือกฎการเรียกเก็บเงินสาธารณะของรัฐบาลกลางที่เรียกว่า ภายใต้การเปลี่ยนแปลงที่กำลังพิจารณาโดยฝ่ายบริหารของทรัมป์ ผู้อพยพที่ถูกกฎหมายซึ่งได้รับผลประโยชน์สาธารณะที่ผ่านการทดสอบหมายถึง Medicaid อาจถูกปฏิเสธสถานะผู้อยู่อาศัยถาวรในภายหลังสิบห้า
หลายคนจะได้รับความคุ้มครองอย่างไม่ต้องสงสัยภายใต้ผู้ชำระเงินคนเดียว แต่รัฐยังคงมีประชากรที่ไม่มีประกันจำนวนมาก
ที่น่าสงสัยก็คือความคาดหวังของการใช้จ่ายที่ลดลงอย่างมาก
แหล่งที่มาหลักของการประหยัดที่เป็นไปได้ตามที่ผู้เสนออ้างคือเอกสารและการบริหารที่ลดลง ข้อโต้แย้งคือแผนขนาดใหญ่ที่ดำเนินการโดยรัฐจะดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าแผนส่วนตัวหลายสิบแผน โดยแต่ละแผนมีพนักงาน สิ่งอำนวยความสะดวก ค่าโสหุ้ย และข้อกำหนดในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน จะมีเงินเดือนผู้บริหารน้อยลงและการทำกำไรเป็นศูนย์ ผู้ให้บริการจะประหยัดเงินในงานธุรการด้วย เพราะพวกเขาจะจัดการกับองค์กรเดียวมากกว่าหลายองค์กร
ช่องโหว่ในทฤษฎีนี้คือการใช้จ่ายด้านการบริหารของแผนเอกชนส่วนใหญ่ช่วยลดต้นทุนได้ ไม่ว่าจะด้วยการขจัดการฉ้อโกง ลดขยะ หรือส่งเสริมการป้องกัน นอกจากนี้ยังทำหน้าที่เป็นตัวยับยั้งการใช้จ่าย ได้แก่ การหักลดหย่อน copayments และ coinsurance ซึ่งไม่ว่าจะดีขึ้นหรือแย่ลงทำให้คนคิดสองครั้งก่อนที่จะหาการดูแลและจะหายไปภายใต้ผู้ชำระเงินคนเดียว
รัฐจะต้องแทนที่อย่างน้อยบางส่วนของหน่วยงานภาคเอกชนเหล่านี้ด้วยข้อกำหนดด้านเอกสารของตนเอง - หากเพียงเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยมีอยู่จริงและได้รับบริการที่เป็นปัญหาจริง ผู้เชี่ยวชาญไม่เห็นด้วยกับระดับการใช้จ่ายด้านการบริหารที่เหมาะสมที่สุด แต่ก็ไม่ใช่ศูนย์
การประมาณการของ RAND คือการประหยัดค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการเกือบจะสมดุลด้วยค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมในการครอบคลุมผู้ไม่มีประกันและการกำจัดการแบ่งปันต้นทุน ซึ่งหมายความว่าผู้ชำระเงินรายเดียวจะได้รับการชำระล้างโดยประมาณ16
การคำนวณนั้นอยู่บนพื้นฐานของสมมติฐานที่ไม่แน่นอน—หัวหน้าในหมู่พวกเขา ว่ารัฐจะจัดการโครงการขนาดใหญ่และไม่เคยมีมาก่อนนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และการสละสิทธิ์ Medicare ของรัฐบาลกลางและ Medicaid จะลดต้นทุนการบริหารที่จำเป็น
มุมมองที่ไม่ค่อยร่าเริง—สะท้อนให้เห็นในการศึกษาแผนการจ่ายคนเดียวระดับชาติโดยกลุ่มต่างๆ เช่น Urban Institute17—คือการขยายความคุ้มครองพร้อมๆ กัน และยกเลิกข้อจำกัดของประกันเอกชนจะส่งผลให้รายจ่ายสูงขึ้นไม่ต่ำลง
ขึ้นภาษีอย่างที่ไม่เคยมีมาก่อน
โดยการประมาณการใด ๆ พระราชบัญญัติสุขภาพนิวยอร์กจะทำให้ชาวนิวยอร์กของรายได้ทั้งหมดต้องเสียภาษีในระดับที่ไม่เคยมีมาก่อน
รัฐบาลของรัฐจะต้องออกค่าใช้จ่ายหลักสามประการ คือ แทนที่แผนประกันสุขภาพของเอกชน ครอบคลุมผู้ไม่มีประกัน และขจัดการแบ่งปันต้นทุน แม้หลังจากพิจารณาปัจจัยด้านการประหยัดประสิทธิภาพแล้ว RAND ประเมินว่าป้ายราคารวมจะอยู่ที่ 139 พันล้านดอลลาร์ในปี 2565 (ซึ่งคาดการณ์ว่าเป็นปีแรกของการดำเนินงานตามแผน) ซึ่งจะเพิ่มขึ้น 156% ของรายได้รวมของรัฐ18
ในการระดมทุนที่จำเป็น กฎหมายกำหนดให้มีภาษีใหม่ 2 รายการ ภาษีหนึ่งสำหรับเงินเดือนและอีกรายการสำหรับรายได้ที่ไม่ใช่เงินเดือน เช่น เงินบำนาญ การถอนเงิน 401(k) และผลตอบแทนจากการลงทุน ระบุว่าการจัดเก็บภาษีทั้งสองควรก้าวหน้าไปเรื่อย ๆ ด้วยอัตราที่สูงขึ้นสำหรับรายได้ที่สูงขึ้นและควรแบ่งค่าใช้จ่ายของภาษีเงินเดือนโดยนายจ้างจ่ายเงิน 80 เปอร์เซ็นต์ของใบเรียกเก็บเงินและพนักงานมีส่วนได้ส่วนเสีย 20 เปอร์เซ็นต์ ร่างพระราชบัญญัติไม่ได้ให้วงเล็บและอัตรา แต่เรียกร้องให้ผู้ว่าราชการจัดทำแผนรายได้โดยละเอียดซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของข้อเสนองบประมาณครั้งแรกของเขาหลังจากผ่าน
ภายใต้โครงสร้างสมมุติฐานที่พัฒนาขึ้นโดย RAND อัตราสำหรับการจัดเก็บภาษีทั้งสองรายการ ณ ปี 2565 จะอยู่ในช่วงตั้งแต่ 6 เปอร์เซ็นต์ขึ้นไปสำหรับกลุ่มรายได้ต่ำสุดไปจนถึงมากกว่า 18 เปอร์เซ็นต์สำหรับวงเล็บสูงสุด ดังแสดงในตารางที่ 1 (ด้านล่าง) ส่วนแบ่งพนักงานของภาษีเงินเดือนจะเท่ากับการเพิ่มขึ้นของภาษีเงินได้ 21 เปอร์เซ็นต์สำหรับคนงานที่ได้รับค่าจ้างต่ำสุดและเพิ่มขึ้น 41% ในอัตราส่วนเพิ่มสำหรับวงเล็บด้านบน
สำหรับพนักงานที่กำลังซื้อความคุ้มครองครอบครัว (รูปที่ 5) จุดเปลี่ยนจะสูงขึ้นอย่างมาก โดยอยู่ที่ประมาณ 218,000 ดอลลาร์สำหรับรายได้ที่ต้องเสียภาษี
ผลกระทบต่อผู้รับ Medicare จำเป็นต้องมีการวิเคราะห์ที่แตกต่างกัน ด้วยเหตุผลหลายประการ:
- เบี้ยประกันของ Medicare มักจะต่ำกว่า เนื่องจากโครงการนี้ได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาลกลาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้รับผลประโยชน์เลือกใช้ Medicare Advantage ซึ่งให้บริการโดย บริษัท ประกันเอกชนและรวมถึงเครือข่ายผู้ให้บริการที่ จำกัด
- โดยทั่วไปจะไม่มีเงินสมทบจากนายจ้างเป็นเบี้ยประกัน (ยกเว้นในบางกรณีเพื่อเป็นผลประโยชน์เมื่อเกษียณอายุ)
- ภายใต้ผู้ชำระเงินรายเดียว ผู้รับผลประโยชน์ที่เกษียณแล้วจะจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์ของภาษีที่ไม่ใช่เงินเดือน ซึ่งต่างจาก 20 เปอร์เซ็นต์ของภาษีเงินเดือน
- ภายใต้กฎภาษีของรัฐ ผู้เกษียณอายุไม่ต้องเสียภาษีสำหรับสวัสดิการประกันสังคมและเงินบำนาญที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาล หรือเงินบำนาญส่วนตัวหรือถอนเงินจากบัญชีออมทรัพย์แบบ 401 (k) จำนวน 20,000 ดอลลาร์แรก
ดังที่แสดงในรูปที่ 6 (ด้านล่าง) สำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่อาศัยอยู่ในบรู๊คลิน ภาษีที่ไม่ใช่เงินเดือน (ตามที่ RAND คาดการณ์ไว้) จะสูงกว่าต้นทุนพิเศษของแผน Medicare Advantage ทั่วไปที่ประมาณ 26,000 ดอลลาร์ในรายได้ที่ต้องเสียภาษี27ภาษีจะเกินค่าใช้จ่าย Medicare Advantage ประจำปีโดยประมาณของรัฐบาลกลาง (รวมถึงค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อน) ที่ประมาณ 48,000 ดอลลาร์สำหรับรายได้ที่ต้องเสียภาษี มันจะเกินค่าใช้จ่ายทั้งหมดของความคุ้มครอง Medicare ปกติ (ส่วน B และ D และแผนเสริมที่ครอบคลุม) ที่ประมาณ 62,000 ดอลลาร์ในรายได้ที่ต้องเสียภาษี
ผู้ที่มีรายได้เหนือจุดให้ทิปต่างๆ เหล่านี้จะมีแรงจูงใจทางการเงินที่จะออกจากรัฐ ซึ่งเป็นแรงจูงใจที่ใหญ่ขึ้นเมื่อรายได้เพิ่มขึ้น ซึ่งจะทำลายฐานภาษีโดยรวม ในเวลาเดียวกัน ผู้ที่มีรายได้ต่ำกว่าจุดให้ทิปเหล่านั้นจะมีแรงจูงใจให้ย้ายเข้ามาอยู่ในรัฐ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากพวกเขาต้องการการรักษาที่มีราคาแพง ซึ่งจะเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ
แน่นอนว่าฝ่ายนิติบัญญัติมักจะกำหนดอัตราและวงเล็บของภาษีผู้จ่ายคนเดียวในระดับที่แตกต่างจาก RAND ที่คาดการณ์ไว้ อันที่จริงก็อตต์ฟรีดกล่าวว่าเขาเชื่อว่าผู้มีรายได้น้อยควรได้รับการยกเว้นภาษีเงินเดือนโดยสิ้นเชิง ซึ่งจะช่วยบรรเทาผลกระทบด้านลบต่อกลุ่มนั้น อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้จะนำไปสู่การเพิ่มรายได้จากกลุ่มที่มีรายได้ปานกลางและสูงกว่า
RAND พิจารณาสถานการณ์อื่นที่ผู้ที่มีรายได้ต่ำกว่า 27,500 ดอลลาร์ได้รับการยกเว้นภาษีผู้จ่ายคนเดียว ส่วนแบ่งของประชากรโดยรวมที่ยอมจ่ายมากขึ้นสำหรับความคุ้มครองลดลงจาก 31 เปอร์เซ็นต์เป็น 20 เปอร์เซ็นต์ เพื่อชดเชยรายได้ที่หายไป RAND กล่าวว่าอัตราภาษีเงินเดือนสำหรับผู้อยู่อาศัยที่มีรายได้ปานกลางจะต้องเพิ่มขึ้นหนึ่งในสิบของจุดเป็น 12.8% และอัตราสำหรับผู้อยู่อาศัยที่มีรายได้สูงจะเพิ่มขึ้นอีก 7.3 จุดเป็น 25.6 เปอร์เซ็นต์28
ควรชี้ให้เห็นว่าภาษีผู้จ่ายคนเดียวมีแนวโน้มที่จะต้องเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลมีรูปแบบระยะยาวที่จะเติบโตได้เร็วกว่าเศรษฐกิจโดยรวม RAND สันนิษฐานว่าการเติบโตของต้นทุนจะชะลอตัวลงภายใต้ระบบผู้ชำระเงินรายเดียว แต่ยังคงคาดการณ์ว่าอัตราภาษีเงินเดือนสูงสุดจะเพิ่มขึ้นจาก 18.3 เปอร์เซ็นต์ในปี 2565 (คาดการณ์ว่าเป็นปีแรกของการดำเนินงานตามแผน) เป็น 20 เปอร์เซ็นต์ภายในปี 2575
ความวุ่นวายของผู้ให้บริการ
แม้ว่ากฎหมายด้านสุขภาพของนิวยอร์กจะให้รายละเอียดบางประการเกี่ยวกับวิธีการชำระเงินคืนของผู้ให้บริการ แต่ก็มีบางอย่างที่ต้องหยุดชะงักอย่างมีนัยสำคัญ
ขณะนี้ผู้ให้บริการจะได้รับเงินหลายอัตราตามแผนสุขภาพที่แตกต่างกัน โดยทั่วไป แผนประกันสุขภาพของรัฐบาล เช่น Medicaid และ Medicare จะจ่ายน้อยกว่า และแผนประกันสุขภาพของเอกชนมักจะจ่ายมากกว่า ผู้ให้บริการบางรายสามารถสั่งจ่ายค่าธรรมเนียมส่วนตัวที่สูงกว่าผู้ให้บริการรายอื่นได้ เนื่องจากความต้องการของผู้บริโภคหรือการใช้ประโยชน์จากตลาด ผู้ให้บริการบางรายยังปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่ประกันตัวในสัดส่วนที่มากกว่าคนอื่นๆ และส่งผลให้การเงินดีขึ้น
โดยธรรมชาติแล้ว ระบบที่จ่ายคนเดียวจะทำให้ผู้ให้บริการทั้งหมดอยู่ในสนามแข่งขัน ซึ่งจะกระจายรายได้อย่างมีนัยสำคัญ ทำให้เกิดผู้ชนะและผู้แพ้ผสมกัน อุตสาหกรรมจะประสบกับการหยุดชะงักนี้แม้ว่าตามที่ RAND คาดการณ์ไว้ เงินทุนโดยรวมสำหรับผู้ให้บริการจะยังคงอยู่ที่ระดับที่เป็นอยู่
บทวิเคราะห์ล่าสุดโดย Empire Center และสถาบันแมนฮัตตัน29ประเมินผลกระทบต่อกลุ่มผู้ให้บริการหลัก - โรงพยาบาล - ภายใต้สองสถานการณ์: ระบบ Medicare for All ซึ่งโรงพยาบาลจะได้รับเงินที่ระดับ Medicare สำหรับผู้ป่วยทุกรายและระบบที่เป็นกลางในการใช้จ่ายซึ่งมีการเพิ่มค่าธรรมเนียม Medicare ทั่วกระดานเพื่อให้ ทุนโรงพยาบาลรวมในระดับปัจจุบัน
ปฏิทินเกษตรกรฤดูหนาวปี 2560 ถึงปี 2561
ภายใต้สถานการณ์ Medicare for All รายรับจากโรงพยาบาลรวมกันจะลดลงประมาณ 17% หรือ 10 พันล้านดอลลาร์ และสามในสี่สถาบันจะสูญเสียเงิน
ภายใต้สถานการณ์การใช้จ่ายที่เป็นกลาง—โดยมีรายได้รวมคงที่—โรงพยาบาลสองในสามแห่งจะได้รับเงิน หนึ่งในสามจะได้รับน้อยกว่าและหนึ่งในเก้าจะสูญเสียรายได้ร้อยละ 15 ขึ้นไป
แน่นอนว่าการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวอาจช่วยปรับปรุงสถานะทางการเงินและคุณภาพของโรงพยาบาลที่มีเครือข่ายความปลอดภัยซึ่งให้บริการในละแวกใกล้เคียงที่ยากจนกว่า ในขณะเดียวกัน ก็จะส่งผลเสียต่อโรงพยาบาลที่จะสูญเสียเงิน ซึ่งเป็นรายชื่อที่อาจรวมถึงสถาบันที่ได้รับการยกย่องมากที่สุดของรัฐหลายแห่ง
การแจกจ่ายซ้ำนี้คาดว่าจะส่งผลกระทบไม่มั่นคงไม่เพียงแค่คุณภาพเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการเข้าถึงด้วย เนื่องจากสถาบันที่เผชิญกับความสูญเสียทางการเงินถูกบังคับให้ลดขนาดลงแม้ว่าจำนวนผู้เอาประกันภัยจะเพิ่มขึ้นก็ตาม ผลกระทบที่คล้ายกันจะเห็นได้ทั่วทั้งอุตสาหกรรม ตัวอย่างเช่น แพทย์ที่เป็นที่ต้องการตัวมากที่สุดและได้รับค่าตอบแทนดีที่สุดอาจต้องเผชิญกับรายได้ที่ต่ำกว่าและภาษีที่สูงขึ้นอย่างมาก ซึ่งอาจทำให้พวกเขาต้องออกจากรัฐ
แม้ว่าภาระในการบริหารของผู้ให้บริการจะลดลง แต่ผู้ให้บริการก็ไม่จำเป็นต้องเก็บออมทรัพย์ที่เกิดขึ้นไว้สำหรับตนเอง การวิเคราะห์ของ RAND สันนิษฐานว่าอัตราการชำระเงินคืนของพวกเขาจะถูกกำหนดให้เท่ากับอัตราการจ่ายเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักดอลลาร์สำหรับผู้จ่ายทั้งหมดภายใต้สถานะที่เป็นอยู่ลบด้วยการปรับลดค่าใช้จ่ายในการบริหารของผู้ให้บริการ (เน้นเพิ่ม)30
หากมีการแบ่งปันเงินออมเพื่อการบริหารกับผู้ให้บริการ ป้ายราคาโดยรวมสำหรับ New York Health Act—และการปรับขึ้นภาษีที่จำเป็นในการจัดหาเงินทุน—จะเพิ่มขึ้นตามไปด้วย
การขยายสาขาอื่นสำหรับผู้ให้บริการจะเป็นความต้องการที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เนื่องจากชาวนิวยอร์กอีก 1 ล้านคนได้รับความคุ้มครอง และอีกมากได้รับอิสระจากการแบ่งปันต้นทุนและข้อจำกัดด้านการประกันภัยอื่นๆ ที่อาจขัดขวางไม่ให้พวกเขาแสวงหาการดูแลในอดีต
การไหลเข้านี้จะขยายขีดความสามารถของผู้ให้บริการหลายราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ให้บริการที่อาจสูญเสียรายได้เช่นกัน
อุปสรรคทางกฎหมาย
แผนผู้ชำระเงินรายเดียวที่ครอบคลุมทั้งหมดซึ่งกำหนดโดยกฎหมายด้านสุขภาพของนิวยอร์กจะกระทำผิดต่อกฎหมายของรัฐบาลกลางในสองวิธีหลัก
ประการแรก แผนไม่สามารถรองรับ Medicaid ได้อย่างเต็มที่ ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนร่วมกันจากรัฐบาลของรัฐและรัฐบาลกลาง หรือ Medicare ซึ่งเป็นรัฐบาลกลางทั้งหมด โดยไม่ต้องสละสิทธิ์ด้านกฎระเบียบจากรัฐบาลกลาง การเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในกฎหมายของรัฐบาลกลาง หรือทั้งสองอย่าง
เป็นที่น่าสงสัยว่าวอชิงตันจะให้ความร่วมมือ อย่างน้อยก็ในระยะสั้น ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้ชี้แจงอย่างชัดเจนว่าไม่มีส่วนได้เสียในการสนับสนุนแผนดังกล่าวในนิวยอร์กหรือรัฐอื่นใด31และไม่น่าเป็นไปได้ที่สภาคองเกรสซึ่งมีพรรครีพับลิกันซึ่งควบคุมวุฒิสภาและพรรคเดโมแครตที่ดูแลสภาจะเห็นด้วยกับผู้จ่ายคนเดียวในทุกระดับ
อีกทางหนึ่ง แผนการชำระเงินรายเดียวของนิวยอร์กสามารถใช้เป็นความคุ้มครองเพิ่มเติมสำหรับ Medicaid และ Medicare ได้ เช่น การจ่ายเบี้ยประกัน Medicare Part B ในนามของผู้รับผลประโยชน์ โดยให้ความคุ้มครองยาแทนส่วน D และครอบคลุมค่าใช้จ่ายในส่วนหักลดหย่อน นี่คือสิ่งที่ New York Health Act กำหนดไว้ในกรณีที่ไม่มีการยกเว้นของรัฐบาลกลาง
สิ่งนี้จะทำให้งานในการดำเนินแผนซับซ้อนขึ้นอย่างมาก ตัวอย่างเช่น หากต้องการรับเงินจับคู่ของรัฐบาลกลางสำหรับ Medicaid ต่อไป รัฐอาจจำเป็นต้องตรวจสอบสิทธิ์ในการรับรายได้ของผู้ลงทะเบียนทั้งหมดในแผนประกันสุขภาพของรัฐเป็นประจำทุกปี เพื่อพิจารณาว่าใครมีสิทธิ์ได้รับเงินทุนจากโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลาง อย่างไรก็ตาม บรรดาผู้ที่ปฏิเสธที่จะให้ความร่วมมือก็ยังมีสิทธิได้รับความคุ้มครองเต็มรูปแบบในฐานะชาวนิวยอร์ก
อุปสรรคทางกฎหมายประการที่สองเกี่ยวข้องกับนายจ้างรายใหญ่ที่มีแผนประกันสุขภาพด้วยตนเอง ซึ่งบริษัทต้องรับความเสี่ยงทางการเงินจากค่ารักษาพยาบาลของพนักงาน แผนเหล่านี้ครอบคลุมชาวนิวยอร์ก 4.5 ล้านคน หรือร้อยละ 56 ของผู้ประกันตนที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง32ภายใต้พระราชบัญญัติความมั่นคงด้านรายได้เพื่อการเกษียณอายุของพนักงานของรัฐบาลกลางหรือที่เรียกว่า ERISA รัฐต่างๆ ถูกห้ามไม่ให้เข้าไปยุ่งเกี่ยวกับการดำเนินงานของแผนประกันตนเอง แผนผู้ชำระเงินรายเดียวที่ใช้แทนแผนที่ได้รับการคุ้มครองโดย ERISA และกำหนดให้ผู้ปฏิบัติงานต้องเสียภาษีเงินเดือน แทบจะถูกท้าทายในศาล และอาจถูกลดหย่อนหรือพลิกคว่ำได้
หากรัฐจำเป็นต้องจัดทำแผน ERISA ก็จะสูญเสียรายได้ส่วนใหญ่และเผชิญกับความซับซ้อนในการบริหารเพิ่มเติม
ยืด ออลบานี
ภายใต้กฎหมายด้านสุขภาพของนิวยอร์ก การใช้จ่ายด้านสุขภาพเกือบทั้งหมดในรัฐนิวยอร์ก—ปัจจุบันอยู่ที่ประมาณ 290 พันล้านดอลลาร์ต่อปี33—จะกลายเป็นบรรทัดรายการในงบประมาณของรัฐ
งบประมาณของกองทุนทั้งหมด รวมถึงความช่วยเหลือจากรัฐบาลกลาง จะเพิ่มขึ้นจาก 170 พันล้านดอลลาร์3. 4ประมาณ 390 พันล้านดอลลาร์ (รูปที่ 7) และสามในสี่ของดอลลาร์เหล่านั้นจะนำไปใช้ในโครงการเดียว – แผนสุขภาพนิวยอร์ก การเพิ่มความคุ้มครองสำหรับการดูแลระยะยาวจะเพิ่มเงินจำนวน 20 พันล้านดอลลาร์ให้กับยอดรวมเหล่านั้น35
การใช้จ่ายลำดับความสำคัญอื่นๆ ของรัฐ ไม่ว่าจะเป็นโรงเรียนของรัฐ ระบบขนส่งมวลชน ถนนและสะพาน สวนสาธารณะ การคุ้มครองสิ่งแวดล้อม ล้วนแต่จะต้องเป็นเบาะหลัง
ระบบราชการของรัฐจะเต็มไปด้วยกองทัพผู้บริหารแผนสุขภาพชุดใหม่
อุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ—ซึ่งเป็นผู้ใช้จ่ายเงินรายใหญ่ที่สุดรายหนึ่งของรัฐในการวิ่งเต้นและการบริจาคหาเสียง—มีแนวโน้มว่าจะเทเงินให้ออลบานีมากขึ้นไปอีก ทำให้เกิดความเสี่ยงเพิ่มเติมที่จะถูกคอร์รัปชั่นในศาลากลางของรัฐที่มีการทำงานผิดปกติอย่างฉาวโฉ่
ค่าใช้จ่ายแผนประกันสุขภาพที่เพิ่มขึ้นเพียง 3% ซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จะแปลเป็นการขาดดุล 9 พันล้านดอลลาร์ที่จะปิด
ฝ่ายนิติบัญญัติมักเผชิญกับทางเลือกระหว่างการตัดผลประโยชน์ การลดค่าธรรมเนียมสำหรับโรงพยาบาลและแพทย์ หรืออัตราภาษีที่ปรับขึ้นสูงขึ้นซึ่งสูงกว่าสองเท่าของรัฐอื่น ๆ แล้ว
อย่างน้อยที่สุดสิ่งนี้จะเป็นจุดเริ่มต้นของการต่อสู้ด้านงบประมาณประจำปีซึ่งครั้งหนึ่งเคยเป็นอัมพาตของรัฐบาลของรัฐเป็นเวลาหลายเดือนในแต่ละครั้ง
ชิ้นส่วนที่หายไป
แม้ว่าจะเป็นการยกระดับระบบการจัดหาเงินทุนสำหรับการรักษาพยาบาล แผนการชำระเงินรายเดียวที่เสนอจะทำให้ระบบการจัดส่งที่มีข้อบกพร่องส่วนใหญ่ไม่ถูกแตะต้อง อันที่จริง ความพยายามที่มีอยู่มากมายในการแก้ไขปัญหาการแตกแฟรกเมนต์และของเสียน่าจะหมดไป
เพื่อส่งเสริมการทำงานร่วมกันที่ดีขึ้นระหว่างผู้ให้บริการ - และให้ความสำคัญกับการดูแลและการป้องกันเบื้องต้นมากขึ้น - ทั้งแผนสาธารณสุขของภาครัฐและเอกชนได้ย้ายไปใช้การชำระเงินตามมูลค่าซึ่งผู้ให้บริการจะได้รับการชำระเงินรายปีคงที่สำหรับผู้ประกันตนแต่ละคนแทนที่จะแยกจากกัน คืนเงินสำหรับขั้นตอนและการเยี่ยมชมสำนักงาน แผนสุขภาพบางแผนยังส่งเสริมมาตรการป้องกัน เช่น การแจ้งผู้ให้บริการเมื่อผู้ป่วยถึงกำหนดสำหรับการตรวจแมมโมแกรมหรือไข้หวัดใหญ่
พระราชบัญญัติสุขภาพนิวยอร์กจะยกเลิกความคิดริเริ่มของภาคเอกชนเหล่านี้อย่างมีประสิทธิภาพ (เพราะแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ของรัฐบาลจะถูกแบนอย่างมีประสิทธิภาพ) และปล่อยให้ความพยายามของภาครัฐอยู่ในบริเวณขอบรก
กฎหมายดังกล่าวเรียกร้องให้แผนระดับรัฐนำวิธีการชำระเงินแบบอื่นมาใช้ในท้ายที่สุด เช่น การชำระเงินทั่วโลกหรือแบบจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการหรือองค์กรด้านการดูแลสุขภาพที่ส่งเสริมคุณภาพ ประสิทธิภาพ การลงทุนในการดูแลเบื้องต้นและการดูแลป้องกัน และนวัตกรรมและการบูรณาการในการจัดการดูแลสุขภาพ
อย่างไรก็ตาม วิธีการดังกล่าวส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการกำหนดผู้บริโภคแต่ละรายให้กับกลุ่มผู้ให้บริการ ซึ่งคาดว่าจะแบ่งปันข้อมูลและประสานงานการดูแล หลายคนใช้ยามเฝ้าประตูเพื่อให้มั่นใจว่าผู้บริโภคจะไม่ได้รับการทดสอบ ยา และขั้นตอนที่ไม่จำเป็นหรือเป็นอันตราย
อย่างไรก็ตาม ในการเริ่มต้น กฎหมายระบุว่าแผนสุขภาพจะจ่ายผู้ให้บริการตามค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ซึ่งเป็นระบบที่ให้ผลตอบแทนในปริมาณมากกว่าคุณภาพ นอกจากนี้ยังระบุว่าจะไม่มีการอนุมัติขั้นตอนก่อน บันทึกข้อตกลงซึ่งน่าจะสะท้อนถึงเจตนาของผู้สนับสนุน กล่าวเพิ่มเติมว่า จะไม่มีการจำกัดเครือข่ายหรืออุปสรรคในการดูแลจาก 'ผู้ดูแลประตู' ไม่ชัดเจนว่าการชำระเงินตามมูลค่าจะทำงานอย่างไรภายใต้พารามิเตอร์เหล่านั้น
ยังทำให้เกิดความไม่แน่นอน—หากรัฐประสบความสำเร็จในการแทนที่ Medicare— จะเป็นชะตากรรมของโครงการปรับปรุงคุณภาพต่างๆ ของ Medicare เช่น บทลงโทษอัตราที่เรียกเก็บจากโรงพยาบาลที่มีอัตราการยอมให้กลับเข้ารับการรักษาใหม่มากเกินไป New York Health Act หมายถึงเป้าหมายในการปรับปรุงคุณภาพโดยทั่วไป แต่ไม่รวมถึงมาตรการเฉพาะสำหรับการทำเช่นนั้น
ความท้าทายในการควบคุมต้นทุน
ในฐานะผู้จ่ายบิลค่ารักษาพยาบาลเพียงผู้เดียวในนามของชาวนิวยอร์ก 20 ล้านคน รัฐบาลของรัฐจะมีตำแหน่งที่ไม่ซ้ำใครในการจำกัดการเติบโตของค่ารักษาพยาบาลด้วยอำนาจการกำหนดราคา ในที่สุดมันจะกำหนดค่าธรรมเนียมผู้ให้บริการทั้งหมดและได้ประโยชน์เพิ่มเติมในการเจรจากับผู้ผลิตยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และเวชภัณฑ์อื่น ๆ
ในเวลาเดียวกัน โรงพยาบาล แพทย์ และผู้ให้บริการอื่นๆ จะได้รับอำนาจในการต่อรองอัตราการชำระเงินคืนของพวกเขาร่วมกับเจ้าหน้าที่ของรัฐ และกลุ่มเหล่านั้นมักจะมีอิทธิพลอย่างมากในออลบานี
การที่กองกำลังที่ขัดแย้งกันเหล่านี้จะสร้างสมดุลได้อย่างไรนั้นยากต่อการคาดเดา
RAND คาดการณ์การเติบโตของการใช้จ่ายภายใต้กฎหมาย New York Health Act จะลดลงเล็กน้อย โดยเพิ่มขึ้น 49% ในช่วง 10 ปีแรก เทียบกับ 53 เปอร์เซ็นต์ภายใต้สถานะที่เป็นอยู่36
อย่างไรก็ตาม ความพยายามครั้งก่อนของรัฐในการควบคุมราคาในระบบการดูแลสุขภาพทำให้เกิดสัญญาณเตือน
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2526 ถึง พ.ศ. 2539 ค่าธรรมเนียมโรงพยาบาลของรัฐที่จ่ายโดยแผนประกันสุขภาพของเอกชนส่วนใหญ่ ระบบดังกล่าวเรียกว่า New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM) เป็นจุดสนใจของการต่อสู้ที่ยืนต้นในสภานิติบัญญัติ เนื่องจากโรงพยาบาลต่างๆ โน้มน้าวให้มีเงินมากขึ้น นายจ้างและบริษัทประกันก็ถอยกลับ37
เจ้าหน้าที่ของรัฐยอมรับว่าระบบกำลังเก็บค่าใช้จ่ายไว้จนถึงปี 2537 เมื่อผลการศึกษาเปิดเผยว่าการใช้จ่ายโรงพยาบาลต่อหัวของนิวยอร์กสูงเป็นอันดับสองในสหรัฐอเมริกาและเพิ่มขึ้นเร็วกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ38
ไม่นานหลังจากการเปิดเผยดังกล่าว สมาชิกสภานิติบัญญัติของรัฐได้ปรับลดอัตราค่าบริการโรงพยาบาลในพระราชบัญญัติปฏิรูปการดูแลสุขภาพปี 1996 ตั้งแต่นั้นมา การใช้จ่ายในโรงพยาบาลต่อหัวของนิวยอร์ก แม้ว่าจะยังสูงกว่าค่าเฉลี่ยก็ตาม—ได้ขยับเข้าใกล้บรรทัดฐานของประเทศมากขึ้น
ระบบผู้ชำระเงินรายเดียวจะคืนสถานะการกำหนดอัตราแบบ NYPHRM ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ใช่แค่สำหรับโรงพยาบาลเท่านั้น แต่สำหรับผู้ให้บริการทั้งหมดด้วย ซึ่งสามารถนำรูปแบบการเติบโตก่อนหน้านี้กลับคืนมาได้อย่างง่ายดาย
งานและเศรษฐกิจ
ลักษณะที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งนิวยอร์ก—และรายละเอียดที่ขาดหายไปมากมายเกี่ยวกับวิธีการทำงาน—ทำให้ยากต่อการคาดการณ์ผลกระทบทางเศรษฐกิจด้วยความแน่นอนใดๆ
อย่างไรก็ตาม การปรับขึ้นภาษีจำนวนมาก และช่องว่างสองหลักที่พวกเขาจะเปิดระหว่างอัตรากำไรขั้นต้นสูงสุดของนิวยอร์กกับของรัฐอื่น ๆ จะสร้างความเสี่ยงที่ชัดเจนว่าเศรษฐกิจจะชะลอตัวและทำให้การสร้างงานลดลง
แน่นอนว่าถ้าจะเลิกจ้างคงมีงานหลายหมื่นตำแหน่งในอุตสาหกรรมประกันภัย ซึ่งน่าจะชดเชยได้บ้างโดยการว่าจ้างผู้ให้บริการด้านสุขภาพเพื่อตอบสนองความต้องการที่สูงขึ้น
สำหรับส่วนที่เหลือของเศรษฐกิจ RAND คาดการณ์ว่าการจ้างงานสุทธิจะเพิ่มขึ้นประมาณ 2% หรือประมาณ 160,000 ตำแหน่งงาน39ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงที่คาดการณ์ไว้ในรายได้ที่ใช้แล้วทิ้งจากครัวเรือนที่มีรายได้สูงไปเป็นรายได้ต่ำ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะใช้ส่วนแบ่งรายได้ที่ใช้แล้วทิ้งมากขึ้นในสินค้าอุปโภคบริโภคและบริการ
อย่างไรก็ตาม RAND ระบุว่าการพยากรณ์ตำแหน่งงานไม่ได้คำนึงถึงผลกระทบทางเศรษฐกิจของผู้มั่งคั่งที่หนีออกจากรัฐเนื่องจากอัตราภาษีที่สูง
การวิเคราะห์ในแง่ร้ายมากขึ้นโดย Foundation for Research on Equal Opportunity—ซึ่งคาดการณ์ว่าต้นทุนและอัตราภาษีจะสูงขึ้นมาก—คาดการณ์ว่าจะสูญเสียงานสุทธิ 175,000 ตำแหน่ง40
บทสรุป
New York Health Act เทียบเท่ากับการปลูกถ่ายอวัยวะหลายอวัยวะ ซึ่งเป็นขั้นตอนที่สิ้นหวังซึ่งควรทำเมื่อไม่มีทางเลือกอื่น
ผู้ชำระเงินรายเดียวจะตัดองค์ประกอบหลักของโครงสร้างพื้นฐานด้านการดูแลสุขภาพที่มีอยู่ออก เช่น ระบบสำหรับการเจรจาราคา ชำระค่าสินไหมทดแทน ลงทะเบียนสมาชิก รวบรวมเบี้ยประกัน การระงับข้อพิพาท การรักษาการฉ้อโกง การปรับปรุงคุณภาพ และอื่นๆ และแทนที่ด้วยระบบใหม่ที่แตกต่าง ที่ไม่เคยได้ลองมาก่อน
หากผู้ป่วยรอดชีวิตจะต้องพึ่งพากลไกของรัฐบาลของรัฐที่มีประวัติความผิดปกติตลอดไป
ผู้ชำระเงินรายเดียวไม่เพียงแต่มีความเสี่ยงสูงเท่านั้น แต่ยังมีค่าใช้จ่ายสูงอีกด้วย ซึ่งต้องมีการปรับขึ้นภาษีจำนวนมากและการใช้จ่ายจำนวนมากซึ่งจะทำให้การจัดลำดับความสำคัญอื่นๆ ของรัฐบาลของรัฐลดลงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จะใช้เพื่อกำหนดแผนสุขภาพทางเลือกสำหรับผู้ที่มีความคุ้มครองอยู่แล้ว
อัตราการไม่มีประกันของนิวยอร์กลดลงสู่ระดับต่ำสุดเป็นประวัติการณ์ ส่งผลให้รัฐอยู่ในระยะที่ความคุ้มครองในระดับสากล ความสำเร็จของเป้าหมายนั้นเพิ่งได้รับการเน้นย้ำโดยแผนของนายกเทศมนตรี Bill de Blasio เพื่อรับประกันการเข้าถึงการดูแลสุขภาพสำหรับผู้อยู่อาศัยทุกคน41จากบริการที่ครอบคลุมโดยระบบ New York City Health + Hospitals แล้ว แผนของ de Blasio คาดว่าจะมีราคาเพียง 100 ล้านดอลลาร์ต่อปี
แทนที่จะครุ่นคิดถึงการผ่าตัดแบบสุดขั้ว ผู้ร่างกฎหมายของรัฐควรมุ่งเน้นไปที่การปฏิรูปการดูแลสุขภาพที่วัดได้ ราคาไม่แพง และกำหนดเป้าหมายไปยังผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือ
